Formulaire – Fiche du participant

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Formulaire – Fiche du participant

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1Informations personnelles

2Responsable(s)/Tuteur

3Nature de la déficience/du handicap

4Liste de ressources et/ou de suivi disponibles

5Fiche médicale

6Niveau d’autonomie et d’hygiène

7Habitudes de sommeil

8Niveau de compréhension

9Niveau de relation avec les pairs

10Niveau comportemental

11Réaction en situation de crise

12Commentaires généraux

13Autorisations

Informations personnelles

Nom complet du/de la résident(e)*

Prénom Nom

Sex*

Homme

Femme

Date de naissance*

Mois

Jour

Année

Numéro d'assurance maladie*

Date d'expiration*

Mois

Jour

Année

Résidence actuelle*

Famille naturelle

Famille d'accueil

CHSLD

Autre

Autre lieu de résidence

Autre adresse

Adresse postale Ville Province Code postal

Responsable(s)/Tuteur

Nom d'un parent/Tuteur*

Prénom Nom

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone*

Cellulaire*

Courriel*

Lieu de travail*

Personnes à joindre en cas d'urgence

Nature de la déficience/du handicap

Inscrivez la nature de la déficience ou du handicap*

Quel est son diagnostique officiel?*

Liste de ressources et/ou de suivi disponibles

Y a-t-il un suivi avec le CLSC?*

Oui

Non

Y a-t-il un suivi avec le CRDITED de Chaudière-Appalaches?*

Oui

Non

Y a-t-il un contact avec une autre ressource?*

Oui

Non

Nom de l'intervenant (CLSC)

Prénom Nom

Téléphone de l'intervenant (CLSC)

Nom de l'intervenant (CRDITED)

Prénom Nom

Téléphone de l'intervenant (CRDITED)

Nom de l'intervenant (AUTRE)

Prénom Nom

Téléphone de l'intervenant (AUTRE)

Fiche médicale

Je souffre d'allergies

Oui

Non

Allergie(s)*

Réaction(s)*

Protocole*

Moyens pour faciliter la prise de la médication:

Eau

Jus

Compote

Broyer

Autre

Autre(s) soin(s) particulier(s):

Autre(s) problème(s) de santé particulier(s):

Niveau d'autonomie et d'hygiène

Je m'habille seul(e)?*

Oui

Non

À quel niveau j'ai besoin d'aide?*

Avec suppervision

Avec aide

Si non, précisez:

Je me lave seul(e)?*

Oui

Non

À quel niveau j'ai besoin d'aide*

Avec suppervision

Avec aide

Si non, précisez:

Je me brosse les dents seul(e)?*

Oui

Non

À quel niveau j'ai besoin d'aide*

Avec suppervision

Avec aide

Si non, précisez:

Doit-on me rappeler d’aller à la salle de bain?*

Oui

Non

Si oui, à quelle fréquence:

Doit-on m’apporter une aide particulière à la salle de bain?*

Oui

Non

Si oui, pricisez:

Portez-vous des culottes d’incontinence?*

Oui

Non

Incontinence

Urinaire

Fécale

Est-ce que je change seule mes serviettes sanitaires?*

Oui

Non

Ne s'applique pas

Autre(s) précision(s)

Je marche…*

Seul(e), sans aide

Avec une marchette

Avec une canne

Non, je suis en fauteuil

Autre

Autre(s) précision(s)

Je suis en fauteuil roulant…

Manuel

Motorisé

Autre(s) précision(s)

Je me transfère…

Seul(e), sans aide

Avec aide

On doit me transférer avec l’aide de:

1 personne

2 personnes

Lève-personne

Autre(s) précision(s)

Lors de mes séjours, au répit, j’apporte mon matériel (ex: toile, ceinture de marche, etc.)

J’ai un problème de surdité?*

Oui

Non

Autre(s) précision(s)

J’ai une vision…*

Excellente

Suffisante

Faible

On doit me guider

Autre(s) précision(s)

Je mange…*

Seul(e)

Avec aide

On doit me nourrir

Autre(s) précision(s)

Texture de ma nourriture?*

Coupée normalement

Coupée finement

Purée

Comment je mange?*

Peu

Normalement

Beaucoup

Lentement

Rapidement

Autre(s) précision(s) au sujet de la nourriture:

Mets préférés:*

Mets que je n’aime pas:*

Habitudes de sommeil

Heure habituelle de coucher:*

Heures

Minutes

AM/PM

Heure habituelle de lever:*

Heures

Minutes

AM/PM

Autre(s) précision(s)

Je dors avec…*

Sans rien

Une orthèse

Une prothèse

Des lunettes un dentier

Autre

Autre(s) précision(s)

Je dors…*

Peu

Normalement

Beaucoup

Sommeil agité

Levés fréquents

Autre(s) précision(s)

Habitudes particulières avant le coucher:

Niveau de compréhension

Ma compréhension est…*

Excellente

Suffisante

Faible

Je comprends…*

Consignes simples

Consignes multiples

Je m’exprime…*

Normalement

Avec difficulté

Par gestes

Tableau de communication

Pictogrammes

Que quelques mots

Je n’ai pas de moyen de communication clair

Autre(s) précision(s)

J’exprime mes besoins…*

Toujours

À l’occasion

Jamais

Autre(s) information(s) pertinente(s), afin de nous aider à mieux comprendre et à mieux communiquer

Niveau relationnel

Relation avec les pairs…*

Cherche la compagnie et participe

Cherche la compagnie, mais reste observateur(trice)

Cherche à s’isoler

Jeux et passe-temps préférés:

Jeux et passe-temps préférés:*

Sorties favorites:*

Niveau comportemental

Réagit bien, en groupe?*

Oui

Non

Précisez, s’il y a lieu

Conscience du danger?*

Oui

Non

Précisez, s’il y a lieu

Manie(s) particulière(s) ou comportement(s) qui NE doivent PAS être accepté(e)s?*

Oui

Non

Précisez, s’il y a lieu

Des peurs ou des craintes?*

Oui

Non

Si oui, laquelle ou lesquelles

Intervention(s) à privilégier*

Cherche à fuguer?*

Oui

Non

Si oui, Intervention(s) à privilégier

A des réactions marquées face…*

Au bruit

Au toucher

À certaines

Textures

Autre

Précisez, s’il y a lieu

Quelles sont les activités problématiques?

Troubles de comportements?*

Oui

Non

Si oui, expliquez

Réactions en situation de crise

Signe(s) avant-coureur(s) d’une crise:

Comportements et attitude en situation de crise:

Intervention(s) à privilégier:

Y a-t-il un protocole à suivre avec le CRDITED ou autre?*

Oui

Non

Si oui, précisez son lieu d’émission et le déroulement

Commentaire(s) en lien avec la crise ou toutes autres particularités:

Commentaires généraux

Veuillez noter les particularités qui pourraient nous aider à mieux intervenir et à mieux vous connaître

Autorisations

Nom de la pharmacie responsable de la distribution des médicaments*

Autorisation*

J’autorise le personnel du répit de Au voilier de Lili à administrer les médicaments nécessaires, selon les instructions de la pharmacie.

J’autorise le personnel du répit de Au voilier de Lili à divulguer les informations médicales et à prendre les dispositions nécessaires pour faire soigner ce client s’il ou elle nécessite des soins d’urgence au cours d’un séjour au répit de Au Voilier de Lili.

J'autorise le personnel du répit de Au voilier de Lili à faire des sorties avec ce client.

Comme tuteur, je m’engage à fournir, au personnel responsable du répit de Au voilier de Lili, toute information relative à la situation médicale et/ou personnelle du participant.

J'autorise Au voilier de Lili à publier des photos d'activités dans lequel ce membre serait photographié dans le cadre de ses diverses promotions imprimés ou en ligne.

J'autorise Au voilier de Lili à utiliser l'adresse courriel fourni dans ce formulaire pour l'envoi d'infolettres ou annonces officielles.

Phone

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Choix de produits

Coordonnées

Lannière pour clé

Stylo encre noir

Verre réutilisable (paille incluse)

Melleton col rond APHL

Veste (fermeture éclaire)

T-Shirt APHL

T-Shirt Coyotes

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